Совет российских экспертов принял резолюцию о современных возможностях терапии уротелиального рака. В ней эксперты подчеркнули необходимость более частого назначения 1-й линии терапии пациентам с распространенным уротелиальным раком, включая химиотерапию препаратами платины. Кроме того, совет выступил за использование поддерживающей терапии авелумабом у пациентов, у которых достигнут контроль над опухолью после 4–6 курсов химиотерапии. Такая тактика способна изменить прогноз у этой тяжелой категории больных.

Отсрочки не нужны

Терапия 1-й линии слишком редко назначается российским пациентам с распространенным уротелиальным раком. По данным ретроспективного анализа, ее получают всего 37% пациентов. Эксперты видят причины этой ситуации в том, что многие пациенты находятся в тяжелом состоянии, имеют сопутствующие заболевания, необходимость коррекции которых заставляет откладывать лекарственное лечение уротелиального рака.  

При этом старт химиотерапии 1-й линии с отсрочкой всего на 1 мес ухудшает прогноз. По мнению экспертов, частично решить проблему поможет организация мультидисциплинарных бригад (онкоуролог/уролог, химиотерапевт, радиотерапевт), способных быстро оказать помощь данной категории пациентов в рамках одной онкоклиники.

Предпочтительными в 1-й линии терапии эксперты назвали следующие режимы:

• основанные на цисплатине – для пациентов без противопоказаний к назначению данного препарата
• основанные на карбоплатине – для пациентов с противопоказаниями к цисплатину, без противопоказаний к карбоплатину и без гиперэкспрессии PD-L1 в опухоли)
• иммунотерапия атезолизумабом – для пациентов с противопоказаниями к цисплатину, без противопоказаний к карбоплатину и с гиперэкспрессией PD-L1 в опухоли.

Нужна поддержка

Если после 4 и более циклов химиотерапии, основанной на цисплатине и карбоплатине, достигнуты полный, частичный ответ или стабилизация опухолевого процесса, эксперты рекомендуют проводить поддерживающую терапию авелумабом.

Это решение совета опирается на результаты исследования JAVELIN Bladder 100 (NCT02603432), о котором мы подробно писали ранее.

Исследование JAVELIN Bladder 100 считается первым в мире исследованием, в котором получены доказательства эффективности включения моноклональных антител в поддерживающую терапию после химиотерапии на основе препаратов платины у пациентов с местно-распространенным и метастатическим уротелиальным раком. Другие подобные препараты в 1-й линии терапии у данной категории пациентов не влияли на общую выживаемость.

 JAVELIN Bladder 100 – многоцентровое рандомизированное открытое исследование III фазы. В нем приняли участие 700 пациентов с неоперабельным местно-распространенным или метастатическим уротелиальным раком, который не прогрессировал после 4–6 циклов химиотерапии 1-й линии на основе препаратов платины (гемцитабином с цисплатином или карбоплатином). Одна группа пациентов получала авелумаб внутривенно каждые 2 недели в дополнение к наилучшей поддерживающей терапии, а другая группа (контрольная) получала только поддерживающую терапию. Лечение было начато в течение 4–10 недель после завершения химиотерапии.

Доза авелумаба составляла 800 мг. Препарат вводили внутривенно в течение 60 мин каждые 2 недели до прогрессирования заболевания или развития неприемлемых токсических реакций.

Первичной конечной точкой была общая выживаемость в общей выборке пациентов и в выборке пациентов, у которых выявлена экспрессия PD-L1 в клетках опухоли. Вторичные конечные точки – выживаемость без прогрессирования, частота объективного ответа и безопасность.

Ингибиторы иммунных контрольных точек обладают активностью в отношении уротелиальной карциномы. Ингибиторы PD-L1 (атезолизумаб, авелумаб и дурвалумаб) и ингибиторы PD-1 (ниволумаб и пембролизумаб) были одобрены в США в 2016–2017 годах для лечения уротелиального рака во 2 и последующих линиях, однако полученные в ускоренном порядке утверждения атезолизумаба и дурвалумаба были отозваны в 2021 году после того, как рандомизированные клинические исследования не достигли своих первичных конечных точек.

Читайте подробнее в статье.

ВРЕЗ Добавление авелумаба к наилучшей поддерживающей терапии значительно увеличило общую выживаемость по сравнению с таковой в контрольной группе.

По обновленным данным, представленным на ежегодном конгрессе ASCO GU, в общей популяции двухлетняя общая выживаемость составила 49,8 и 38,4% в группе авелумаба и в контрольной группе, соответственно, а медиана общей выживаемости – 23,8 и 15,0 мес., соответственно (отношение рисков (ОР) смерти 0,76; 95% ДИ 0,631–0,915; р = 0,0036). Среди пациентов с PD-L1+ опухолями, показатели двухлетней общей выживаемости составили 58% в группе, получавшей авелумаб и 42,6% в контрольной группе. Медиана общей выживаемости составила 30.9 и 18.5 мес., соответственно ( ОР 0.69, 95% ДИ 0.521-0.901; р=0.0064).

Медиана длительности терапии в группе пациентов, получавших авелумаб, была больше при наличии полного ответа на химиотерапию 1-й линии (33,8 нед. (2,0–214,4 нед.)), чем у пациентов с частичным ответом (22,2 нед. (2,0–213,1 нед.)) или стабилизацией заболевания (25,1 нед. (2,0–216,0 нед.)). Однако увеличение общей выживаемости при проведении поддерживающей терапии авелумабом наблюдалось у всех пациентов, независимо от ответа на химиотерапию 1-й линии (при полном ответе ОР 0,72 (95% ДИ 0,48–1,08), при частичном ответе ОР 0,70 (95% ДИ 0,54–0,91), при стабилизации заболевания ОР 0,84 (95% ДИ 0,60–1,19).

Таким образом, долгосрочное наблюдение в исследовании JAVELIN Bladder 100 продолжает демонстрировать преимущества поддерживающей терапии авелумабом.

Авелумаб уже включен в проект клинических рекомендаций и находится на рассмотрении в Научном центре экспертизы средств медицинского применения Минздрава России.

Рекомендация в проекте звучит следующим образом: «Рекомендуется пациентам с неоперабельным местно-распространенным или диссеминированным уротелиальным раком мочевого пузыря, достигшим контроля над опухолью (частичный ответ или стабилизация опухолевого процесса) после 4–6 циклов химиотерапии, основанной на препаратах платины, проведение поддерживающей терапии авелумабом. Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2)».

RU-AVEBL-00245

Инструкция по медицинскому применению препарата Бавенсио (авелумаб). РУ: ЛП-005866 https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=bc7eef00-7117-4601-b86b-38f59a758e02